附件2

河南省教师资格申请人员体检表

姓名
年龄
性别
婚否
民族	相片
单位
联系电话
既往病史（本人如实填写）	1.肝炎 2.结核 3.皮肤病

4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他 受检者签字：
五 官 科	裸眼视力	右	矫正视力	右	辨色力
签名
左
左
听 力	左耳 米	右耳 米	签名
鼻	嗅 觉

鼻及鼻窦
面 部

咽 喉
口腔唇腭	齿
其 他
外 科	身 高	公分	体 重	公斤	签名
淋 巴	脊 柱
四 肢	关 节
皮 肤	颈 部
其 他
心电图
签名
胸部透视
签名
肝、胆、脾、胰、肾B超
签名
内 科	发育情况
签名
血 压	mmHg
心脏及血管
呼吸系统
神经及精神
腹部器官
其 他
化验检查（附化验单）	肝功能	其 他	签名
体检结论

主检医师签字：
体检医院意见

体检医院盖章

年 月 日
备 注

说明：1.体检前必须贴有本人1寸彩色近照；

2.体检表中个人基本资料如实填写齐全；

3.体检当日早晨须空腹（禁食、禁水）；

4.本表须A4规格纸张正反双面下载。