NK001-0202-2009-02083
社政办〔2009〕83号
社旗县人民政府办公室
关于印发社旗县2010年新型农村合作医疗
实施方案的通知
各乡镇人民政府，县政府有关部门：
《社旗县2010年新型农村合作医疗实施方案》已经县政府同意，现印发给你们，请遵照执行。
二○○九年十一月九日
社旗县2010年新型农村合作医疗
实 施 方 案
根据《南阳市2010年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》（宛卫［2009］338号）文件精神，结合我县实际，制定本方案。
一、指导思想
以邓小平理论、“三个代表”重要思想和党的十七大精神为指导，深入贯彻落实科学发展观，按照稳定覆盖率、规范基本制度、提高保障水平的思路，进一步规范和完善我县新型农村合作医疗制度（以下简称新农合），进一步加强新农合基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，推进新农合制度建设，促进城乡协调发展，加快我县和谐社会建设和社会主义新农村建设步伐。
二、实施原则
(一)自愿参加，多方筹资。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗费用；除中央、省、市财政给予扶持外，县政府每年安排一定专项基金，积极引导支持建立新型农村合作医疗制度；鼓励乡、村各种经济组织和社会各界对新型农村合作医疗制度给予基金等多方扶持。
(二)以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。科学合理确定补偿范围、标准、比例和最高支付限额，既保证制度持续有效运行，减轻农民群众的医药费用负担，使农民能够享受最基本的医疗保健服务，又要避免出现基金透支，确保基金安全。
(三)以大额统筹为主，门诊统筹与家庭账户相结合。以解决大额医疗费用补偿为主，缓解因病致贫、返贫问题，同时门诊统筹和家庭账户相结合，确保大多数农民群众公平享受基本的医疗保健服务，促进新农合持续有效运行。
(四)规范运作，方便群众。确定医疗服务及新农合运行方式，在保证基金安全的前提下，既要规范运作、逐步简化报销补偿程序，确保补偿基金及时兑现，又要增强参合农民的自觉缴费意识。
三、目标任务
2010年1月1日在全市落实“一证通”，实行信息一体化管理，实现逐级审核报销，切实提高工作效能。参合农民达到全县农业人口的95%以上。
四、基金筹集
新型农村合作医疗基金筹集坚持自愿原则，在充分宣传发动的基础上，必须以家庭为单位参加筹资。
2010年参合农民人均筹资水平总额提高到每人每年150元。各级财政对参合农民的补偿标准提高到每人每年120元，其中中央财政每人每年补偿60元，省、市、县三级财政按 5：2：3的比例分担，即省财政30元、市财政12元、县财政18元，2010年农民人均缴费30元。农村地区五保户、低保对象及百岁老人等困难农民由医疗救助资金资助其参合。
农民个人缴纳基金在县、乡(镇)政府组织领导下，由各行政村组织收缴，各行政村须在规定的时间内，将农民个人缴纳的新型农村合作医疗基金上缴乡镇政府(或乡镇合管办)，同时附上本村参合农民的名册，由乡镇合管办审核、确认后，汇总上缴县新农合基金专用账户。
五、参合农民的权利和义务
(一)权利
1、有权享受规定的各项医疗卫生服务及补偿。
2、有权监督合作医疗基金的使用和管理。
3、有权对合作医疗的服务和管理提出批评和建议。
(二)义务
1、严格遵守和维护合作医疗的各项规定。
2、按时、足额缴纳合作医疗基金。
3、积极配合医疗卫生单位做好医疗预防保健工作。
4、搞好新型农村合作医疗的宣传，并动员更多的农民参加新型农村合作医疗。
六、补偿办法
(一)补偿原则
以收定支，量入为出，保障适度，略有节余(统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的25% ，其中当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15% （含风险基金）)。先垫付，后补偿，实行“大病统筹+乡级门诊统筹+家庭账户”的模式，以大病统筹为主。确定慢性病种，将慢性病病人医疗费用纳入补偿范围。严格执行合作医疗基本用药目录和诊疗项目目录，避免不合理的诊疗项目，提高参合农民的受益水平，减轻农民负担。
(二)基金分配
1、家庭账户补偿基金。年人均30元，占基金总额的20%。建立家庭账户，用于小额医疗费用补偿。
2、大额补偿基金。年人均120元，占基金总额的80%。采用有控制的后付制方式，用于乡镇级以上(含乡镇级)住院病人大额医疗费用补偿、住院分娩定额补偿和参合农民在乡镇卫生院就诊时的门诊统筹补偿。
(三)小额医疗费用补偿
1、参合患者在全县乡（镇）、村级定点医疗机构就诊所发生的小额医疗费用，均可从家庭账户中递减。乡镇卫生院在办理门诊补偿时一定要在本户合作医疗证上填写门诊补偿情况并及时输机，确保该户在门诊补偿封顶后不出现基金透支现象（经办机构不认真负责造成基金透支的，其损失由经办机构自行承担）。
(四)大额医疗费用补偿的范围与比例
1、参合患者在县、乡镇、市级定点医疗机构住院，其医疗费用先由个人垫付。患者出院时持身份证、合作医疗证和住院费用有效凭证，直接到定点医疗机构合管办开设的“住院患者费用补偿处”，办理补偿手续，当日兑现，并由工作人员将其补偿情况输入微机。
各级定点医疗机构住院补偿起付标准分别为：乡（镇）级：100元；县级：300元；县外及市级：600元；市外及省级：800元；省外及省级以上：1000元。
补偿比例分别为：乡（镇）级：70%；县级：60%；市级及市外50%。
在县妇幼保健院住院：起付标准为200元，补偿比例为65%。
在南阳市中医院、南阳市仲景医院、南阳市中医药学校附院住院：起付标准为500元，补偿比例为50%。
2、最高支付限额（封顶线）。每年每人大额补偿限额累计最高不超过60000元。
3、参合农民在门（急）诊检查后当日住院的，其费用可纳入本次在该院的住院费用一并补偿。一年内住院两次以上者，从第二次住院起，起付标准减半计算，补偿比例不变；参合农民按规定转院治疗，或出院后15日内因同一种病再次住院的视为同一次住院(各级医院分类计算)。
4、住院分娩定额补偿范围及标准。参合的计划内孕妇在县内持有母婴保健技术服务许可证的定点医疗服务机构住院分娩，平产者每人定额补偿200元（补偿需凭“降消”项目补偿凭证给予补偿）。对农村孕产妇在乡镇卫生院计划内住院分娩，平产实行限价免费（限价500元）。
5、精神病人在南阳市精神病院住院治疗，起付标准和报销比例按县级定点医疗机构的补偿标准执行。
6、在市、县结核病防治机构就诊的结核病人或疑似结核病人，除享受国家结核病项目基金优惠外，不在免费范围的合理医疗检查费用可享受新农合的有关补偿政策。门诊治疗的补偿比例为合理医疗费用的50％，每例病人每年最高限额补偿1000元；住院病人补偿的起付标准和报销比例按照乡镇级定点医疗机构的补偿标准执行。
7、尿毒症门诊透析、恶性肿瘤放化疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病病人，经二级以上医疗机构确诊后，其门诊治疗费用纳入大病统筹管理，门诊报销补偿数额年度不超过6000元，门诊统筹加住院统筹年补助金额累计不超过60000元。就诊时实行先缴费后补助办法，治疗后患者凭身份证明、合作医疗证、诊断证明、门诊处方及与处方相符的门诊发票到县新农合办公室办理报销手续，补助比例享受就诊医疗机构大病统筹补助标准。
8、大额材料费用5000元以下部分按正常医疗费用实施补偿，5000元以上的正常医疗费用按50%计入实施补偿。
9、参合的住院患者在住院期间需进行各类医技检查项目的，单项单次检查费用不超过200元的纳入补偿范围，单项单次检查费用超过200元的，按200元纳入报销范围。
10、符合政策补偿的在生产劳动过程中的意外伤病人住院费用，补偿金额按减半实施补偿。
11、筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当月可享受参合母亲同等待遇，与参合母亲合计计算一个封顶线。
12、对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿。
(五)门诊统筹补偿的范围与比例
在确认家庭账户基金用完后，参合农民在乡镇卫生院就诊可享受门诊统筹补偿，补偿的比例为门诊合理费用的35%，门诊统筹补偿实行先交费后补偿，参合农民门诊统筹补偿年度个人封顶60元，达到封顶额后，门诊费用由病人自付。门诊费用补偿实行当即减免，由门诊统筹定点医疗机构先行垫付基金，定期向县新农合经办机构申请结算。
(六)在外务工出差人员的补偿
参加新型农村合作医疗的农民，在外出差、打工期间因病住院，必须在当地定点医疗机构就诊，并在10日内与县合管办联系，予以登记，出院后凭新型农村合作医疗证、身份证、诊断证明、住院费用清单、票据、病历复印件等有效证件到县合管办登记补偿，按不同级别定点医疗机构补偿标准执行，随到随办，跨年度无效。
(七)急诊病人的补偿
急诊病人到定点医疗机构就诊，未及时办理住院手续所发生的医疗费用超过起付标准的，按住院大额医疗费用补偿规定执行。
(八)完善转诊，简化补偿程序
参合患者需转诊至市外就医的，按照全省统一的转诊办法办理相关手续，无故不办理转诊手续的，不享受新农合补偿。
（九）不予补偿的范围
指按照有关政策规定不能给予补偿的有关药品、医技检查、服务项目、人为造成的疾病等。
1、药品：未列入《新型农村合作医疗基本用药目录》的药品，未经合作医疗管理机构批准，擅自在定点医疗机构以外的药店购买的药品。①主要起营养滋补作用的药品；②部分可以入药的动物及动物脏器，如鹿茸、蝎子、海马、胎盘等；③用动物或中药材泡制的药酒制品；④各种血液制品和蛋白类制品等不予补偿。
2、医技检查：非因病而做的各种医技检查。
3、服务项目：陪护费、特护费、会诊费、特别营养费、空调费、电话费、水电费、煎药费等。各种整容、矫形、减肥及生理缺陷的手术、检查、治疗药品等费用。保健按摩、不育症、性病和性功能检查治疗费等费用。
4、进行器官、组织移植的费用。
5、因公伤、打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故发生的医疗费用。
6、擅自在非定点医疗机构就诊住院治疗所发生的医疗费用。
上述有关规定范围如有变动，按上级政策规定执行。
七、监督机制
(一)按照管理和监督分开原则，由县新型农村合作医疗监督委员会负责对新农合的规章制度建立、操作运行、基金筹集、使用等情况进行全面监督。
(二)县新型农村合作医疗管理委员会应定期向县政府汇报工作，主动接受人大监督。县新型农村合作医疗管理委员会下设办公室，并在各乡镇和县直定点医疗机构建立派出机构(机构、编制、经费独立)，负责新农合的政策监督、基金监督、补偿标准监督和医疗机构的医疗行为监督。
(三)公开新农合补偿项目、补偿比例及补偿办法，方便农民群众进行补偿；每季度张榜公布新农合收支、补偿情况，增加工作的透明度，接受群众监督，确保农民参与监督和知情的权利。
(四)自觉接受新农合监督委员会和审计部门的监督、审计。
(五)对定点医疗机构和合管办的监管。
1、完善定点医疗机构管理办法，健全定点医疗机构定期督导制度、暗访抽查制度和医药费用警告与通报制度，规范定点医疗机构诊疗行为，加强医药费用控制，严格执行新农合报销基本药物目录和诊疗范围目录，目录外药品费用加诊疗费用所占比例乡级不得超过5％，县级不得超过10％，省、市级不得超过15％。使用目录外药品和诊疗项目，必须事先征得患者或其家属签字同意。未经患者或其家属签字同意随意使用目录外药品和诊疗项目的费用，由定点医疗机构承担。严禁弄虚作假等现象的发生，对新农合服务中的违规违纪行为按有关规定严肃查处，确保参合农民享受质优、价廉的医疗服务。
2、加强对新农合经办人员的监管。一年内出现两次违规现象，取消其经办人员资格。
八、组织实施
(一)提高认识，加强领导。建立和完善以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度是党中央、国务院加强新时期农村工作、构建和谐社会的重大决策。各乡镇和县直有关部门要从贯彻落实十七大精神，从建设社会主义新农村的高度出发，把实施新型农村合作医疗作为今后农村工作的一项重要任务，摆上重要位置。各乡(镇)政府主要领导为第一责任人，要切实加强领导，认真组织实施。县、乡（镇）新型农村合作医疗管理委员会要切实履行职责，强化措施，把工作落到实处。
(二)广泛宣传，深入动员。发动群众，提高群众参合积极性，是“新农合”能否顺利实施的关键。因此，要浓化宣传氛围，让广大群众充分了解党中央、国务院的政策；明白县委、县政府为农民办好事、实事的决心和信心；明白“新农合”给农民带来的实惠和补偿标准。要通过广播、电视、板报、墙体标语、宣传单等宣传形式进行广泛宣传，使“新农合”政策达到家喻户晓。
(三)强化责任，狠抓落实。建立和完善新型农村合作医疗制度是一项庞大的社会系统工程，需要各有关部门密切配合和全社会的共同参与。因此，各有关部门要经常了解新农合工作情况，解决工作中存在的困难和问题，保证新农合试点工作顺利实施。县合管办及其派出机构要增强服务意识、监管意识，提高服务效率，管好用好新农合基金，主动接受社会监督，严禁截留、挪用和侵占等现象的发生，保证基金全部、公正、有效地用到参合农民身上。各新农合定点医疗机构，要加强硬件建设，进一步完善计算机网络化管理。要加强对新农合工作开展情况进行评价和考核，对实施情况实行每半年一次初评，年终进行总评。通过考评，及时总结推广先进经验，解决存在的实际问题。
(四)完善制度，反馈信息。建立和完善新型农村合作医疗基金筹集、报销、卫生服务、管理监督等各个环节的工作制度。制定参合农民的注册登记、新型农村合作医疗证发放、发票、转诊证明管理、报销审批程序以及对提供医疗服务单位的监督等管理办法。加强信息规范化管理，建立自上而下的信息通道，定期上报新农合有关信息，确保信息的及时性、准确性和有效性，以便及时发现问题、解决问题，为完善新型农村合作医疗制度提供依据。
(五)经办机构建设。健全完善新型农村合作医疗管理委员会办公室，加强辖区内新型农村合作医疗的监督管理，保障新型农村合作医疗工作的正常运行。
本方案由社旗县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。
主题词：卫生 农村合作医疗 方案 通知
抄 送：市卫生局、县委办、人大办、政协办
社旗县人民政府办公室 2009年11月9日印发
(共印150份)
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