NK001-0202-2011-02081

社政办［2011］81号

社旗县人民政府办公室

关于印发社旗县2012年新型农村合作医疗

统筹补偿方案的通知

各乡镇人民政府，县政府有关部门：

《社旗县2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案》已经县政府研究同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

二0一一年十一月八日    

社旗县2012年新型农村合作医疗

统 筹 补 偿 方 案

根据河南省卫生厅、河南省财政厅、河南省中医管理局关于印发《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012年版）的通知》（豫卫农卫[2011]21号）文件精神，结合我县实际，制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论、“三个代表”重要思想和党的十七大精神为指导，深入贯彻落实科学发展观，按照稳定覆盖率、规范基本制度、提高保障水平的思路，进一步规范和完善我县新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度，加强新农合基金管理，提高基金使用效率和参合人员受益水平，促进城乡协调发展，加快我县社会主义新农村建设步伐。

二、基本原则

 (一) 坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要最大程度地提高新农合基金使用率，又要避免出现基金透支，确保基金安全。

(二) 坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面。财政补助资金主要用于大病统筹，也可适当用于小额医疗费用补助。

(三)坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。

(四)支持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，合理分流病人，引导病人到基层医疗机构就诊。

三、补偿方案

(一)基金使用原则

新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿，主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金（含家庭账户基金、一般诊疗费支付基金）和风险基金。原则上，门诊统筹基金分配比例不超过基金总额的30%，大病统筹基金分配比例不低于基金总额的70%。

统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的25 % ，其中当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15 %（含风险基金），新农合基金的补偿实行先垫付，后补偿。

 (二)基金分配

1、小额补偿基金。年人均50元，占基金总额的17.2%，建立家庭账户，用于小额医疗费用补偿。

2、门诊统筹基金。年人均30元，占基金总额的10.3%，用于参合人员在乡、村级定点医疗机构门诊医疗费用统筹补偿。

3、大病统筹基金。年人均210元，占基金总额的72.4%，用于参合人员在定点医疗机构住院医疗费用补偿、计划内住院分娩定额补偿、慢性病补偿、特殊病种的补偿。

 (三)小额医疗费用及门诊统筹补偿的范围与比例

参合人员在县内乡（镇）、村级定点医疗机构就诊所发生的小额医疗费用，均可直接从家庭账户中递减。乡、村级定点医疗机构在办理门诊补偿时，要在合作医疗证上填写门诊补偿情况并及时输机，确保在家庭帐户基金用完后不出现基金透支现象。由于经办机构操作不当造成基金透支的，其损失由经办机构自行承担。

参合人员在乡镇卫生院就诊可享受门诊统筹补偿，其医疗费用首先扣减家庭账户余额，家庭账户余额扣减为零后，门诊合理费用按50%的比例进行补偿，年度个人门诊统筹补偿封顶线为70元，可在家庭成员内调剂使用。门诊一般诊疗费新农合支付8元，由门诊统筹定点医疗机构先行垫付基金，并定期向县新农合经办机构申请结算。门诊统筹基金实行总额预付，包干使用，超支不补。村级定点医疗机构的门诊统筹另行制定办法。

 (四)大额医疗费用补偿的范围与比例

参合人员在各级定点医疗机构住院，其医疗费用先由个人垫付，患者出院时持身份证、合作医疗证和住院费用有效凭证，直接到定点医疗机构合管办开设的“住院患者费用补偿处”，办理补偿手续，当日兑现，并由工作人员将其补偿情况输入微机。

1、科学设置起付线和补偿比例，合理引导病人到基层医疗机构就医，切实减轻大病患者医疗费用负担，具体补偿标准如下：

(1)乡级、县级定点医疗机构实行分级分段补偿。

(2)市级、省级、省外实行分级补偿。

在县中医院、县妇幼保健院、南阳市中医院、南阳市仲景医院、南阳市中医药学校附院住院补偿，起付线降低100元。到市内县外定点医疗机构住院按市级Ⅰ类进行补偿，到省内市外定点医疗机构住院按省级Ⅰ类进行补偿。

2、最高支付限额（封顶线）。以当年实际获得的大病统筹补偿金额（包括门诊慢病及特殊病种补偿费用）累计计算，每年每人最高不超过150000元。

3、住院分娩定额补偿范围及标准。参合的计划内孕妇在乡级及乡级以上持有母婴保健技术服务许可证的定点医疗服务机构住院分娩，先执行国家有关项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿（补偿需凭“准生证”原件给予补偿）。参合孕产妇计划内住院平产，在乡级定点医疗机构住院的，实行限价内（限价550元）定额补助250元；在县级以上定点医疗机构住院的定额补助250元；在实行按病种付费定点医疗机构住院的，新农合定额补助400元。

对计划内病理性产科住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿，新农合政策范围内费用统一扣除“降消”项目300元补偿后，按相应级别医疗机构补偿标准给予补偿。

4、参合人员在门（急）诊检查后当日住院的，其费用可纳入本次在该院的住院费用一并补偿。一年内住院两次以上者，从第二次住院起，起付标准减半计算，补偿比例不变；参合人员按规定转院治疗，或出院后15日内因同一种病再次住院的视为同一次住院(各级医院分类计算)。

5、享受国家白内障复明工程的参合人员住院治疗，其医疗费用扣除国家项目补助后，合理费用按照新农合政策给予补偿。

6、精神病人在南阳市精神病院住院治疗，起付标准和报销比例按县级定点医疗机构的补偿标准执行。

7、在市、县结核病防治机构就诊的结核病人，除享受国家结核病项目基金优惠外，不在免费范围的合理医疗检查费用可享受新农合的有关补偿政策。门诊治疗的补偿比例为合理医疗费用的60％，每例病人每年最高限额补偿2000元；住院病人补偿的起付标准和报销比例分别按照县级和乡级定点医疗机构的补偿标准执行。

8、尿毒症门诊透析、恶性肿瘤放化疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病、癫痫病、重性精神病病人，经二级以上医疗机构确诊后，大额门诊治疗费用纳入大病统筹管理，其大额门诊治疗费用按60%的比例给予补偿，门诊补偿金额年度累计不超过15000元；门诊统筹加住院统筹补偿金额年度累计不超过150000元。就诊时实行先缴费后补助办法，治疗后患者凭身份证明、合作医疗证、诊断证明、门诊处方及与处方相符的门诊发票到县新农合办公室办理报销手续。

9、一次性医用材料类项目，新农合最高限额标准内所发生费用的70%纳入新农合补偿范围，按规定比例进行报销，超出最高支付限额部分，新农合基金不予支付；未设定最高支付限额的医用材料类项目，最高支付限额为2万元。

10、符合政策补偿的在生产劳动过程中的意外伤病人住院费用，补偿金额按减半实施补偿。

11、筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可凭户口本、患儿母亲身份证、合作医疗证、出生医学证明和计划生育证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿标准。

12、对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿。但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。

(五)在外务工出差人员的补偿

参加新型农村合作医疗的农民，在外出差、打工期间因病住院或主动到本县以外医疗机构就诊的，须办理转诊手续，未及时办理的，须在10日内与县合管办联系，予以登记，出院后凭新型农村合作医疗证、身份证、诊断证明、住院费用清单、票据、病历复印件等有效证件到县合管办登记，按不同级别（即县外按市级、市外按省级、省外按省级以上）定点医疗机构补偿标准执行，随到随办，跨年度无效。

（六）跨年度住院病人的补偿

跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院费用全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准执行。对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用。

跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费用，按照出院时年度补偿标准执行。

跨年度住院的参合人员出院年度未参加新农合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准执行。

(七)急诊病人的补偿

急诊病人到定点医疗机构就诊，未及时办理住院手续所发生的医疗费用超过起付标准的，按住院大额医疗费用补偿规定执行。

(八)农村儿童重大疾病补偿

纳入农村儿童重大疾病医疗保障的病种，按照相应规定和程序进行补偿，不受本方案规定的起付线和补偿比例限制。

（九）重大疾病补偿

对住院一次性花费超过6万元的参合患者，新农合政策范围内住院费用按相应级别医疗机构扣除起付线后，按80%的比例给予补偿；对住院一次性花费超过10万元的参合患者，新农合政策范围内住院费用按相应级别医疗机构扣除起付线后，按90%的比例给予补偿。

（十）按病种付费的补偿

已实施新农合按病种付费试点的病种，按照同级别医疗机构新农合补偿政策执行。

（十一）省外住院保底补偿

参合人员经转诊至省外各级医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可按照住院医疗总费用去除起付线后的35%给予保底补偿。

（十二）完善转诊，简化补偿程序

参合人员需转诊至市外就医的，须经首诊医护人员确定患者病情后出具定点医疗机构转诊申请单并加盖社旗县新型农村合作医疗管理委员会办公室转诊专用章方可转诊。对转往即时结报定点医疗机构的参合人员全部实行电子转诊，参合人员凭身份证、合作医疗证及转入定点医疗机构出具的入院证到县新农合服务大厅，在县级新农合信息系统中录入转诊详细信息并上传到省新农合信息系统，同时打印统一格式的电子转诊单。参合人员凭省信息系统的转诊信息和电子转诊单到转入的定点医疗机构办理入院手续，出院时电子转诊单由定点医疗机构存档备查；对转诊至省外设立的农民工定点医疗机构的，执行新农合服务协议规定的补偿标准。

参合人员确因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行正常转诊的，在办理入院手续后三日内由户口所在地新农合经办机构协助其补办电子转诊，不需补办纸质转诊手续。无故不办理转诊手续的，不享受新农合补偿。

严格执行逐级转诊制度，参合患者转诊至市级医疗机构的，由县级医疗机构出具转诊证明，参合患者转诊至省及省外医疗机构的，由市级医疗机构出具转诊证明，新农合经办机构根据参合患者转诊证明办理转诊手续，未经批准和备案、不符合转诊条件的转诊、转院所发生的医疗费用，新农合基金原则上不予支持。

儿童重大疾病转诊审批手续按照农村儿童重大疾病救治工作有关规定执行。

（十三）不予补偿的范围

指按照有关政策规定不能给予补偿的有关项目、药品、医技检查、服务项目、人为造成的疾病等。

1、应当由公共卫生负担的医疗费用。

2、应当从工伤保险基金中支付的医疗费用。

3、应当由第三人负担的医疗费用。

4、药品：未列入《新型农村合作医疗报销基本药物目录》的药品；擅自在定点医疗机构以外的药店购买的药品；主要起营养滋补作用的药品；部分可以入药的动物及动物脏器，如鹿茸、蝎子、海马、胎盘等；用动物或中药材泡制的药酒制品；各种血液制品和蛋白类制品等。

5、医技检查：非因病而做的各种医技检查及住院期间所做的院外检查。

6、服务项目：陪护费、会诊费、特别营养费、空调费、电话费、水电费、煎药费等。各种整容、矫形、减肥及生理缺陷的手术、检查、治疗药品等费用。保健按摩、不育症、性病和性功能检查治疗费等费用。

7、进行人体组织、器官移植的费用。

8、因故意犯罪、公伤、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故发生的医疗费用。

9、擅自在非定点医疗机构就诊住院治疗所发生的医疗费用。

10、在境外就医的医疗费用。

11、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的医疗费用。

上述有关规定范围如有变动，按上级政策规定执行。

四、监督机制

(一)按照管理和监督分开原则，由县新型农村合作医疗监督委员会负责对新农合的规章制度建立、操作运行、基金筹集、使用等情况进行全面监督。

(二)公开新农合补偿项目、补偿比例及补偿办法，方便参合人员进行补偿；每季度张榜公布新农合收支、补偿情况，增加工作的透明度，接受群众监督，确保农民参与监督和知情的权利。

(三)自觉接受新农合监督委员会和审计部门的监督、审计。

(四)对定点医疗机构和合管办的监管。

1、完善定点医疗机构管理办法，健全定点医疗机构定期督导制度、暗访抽查制度和医药费用警告与通报制度。规范定点医疗机构诊疗行为，加强医药费用控制，年度内次均住院费用增长幅度在上年度基础上不得超过5%，超出部分医疗费用新农合基金不予补偿，由定点医疗机构负担。严格执行《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录》、《河南省新农合基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录》，目录外药品费用加诊疗费用所占比例乡级不得超过5％，县级不得超过10％，省、市级不得超过15％。使用目录外药品和诊疗项目，必须事先征得患者或其家属签字同意。未经患者或其家属签字同意随意使用目录外药品和诊疗项目的费用，由定点医疗机构承担。严禁弄虚作假等现象的发生，对新农合服务中的违规违纪行为按有关规定严肃查处，确保参合人员享受质优、价廉的医疗服务。

2、加强对新农合经办人员的监管。一年内出现两次违规现象，取消其经办人员资格。

3、对转借合作医疗证住院的，经查实后，立即注销本合作医疗证，取消其当年补偿待遇，并依法追回补偿款，收归县新农合基金专户。情节严重的，移交公安机关依法处理。

五、组织实施

(一)提高认识，加强领导。建立和完善以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度是党中央、国务院加强新时期农村工作、构建和谐社会的重大决策。各乡镇和县直有关部门要从贯彻落实科学发展观，从建设社会主义新农村的高度出发，把实施新型农村合作医疗作为当前农村工作的一项重要任务，摆上重要位置。各乡(镇)政府主要领导为第一责任人，要切实加强领导，认真组织实施。县、乡（镇）新型农村合作医疗管理委员会要切实履行职责，强化措施，把工作落到实处。

(二) 强化责任，狠抓落实。建立和完善新型农村合作医疗制度是一项庞大的社会系统工程，需要各有关部门密切配合和全社会的共同参与。因此，各有关部门要经常了解新农合工作情况，解决工作中存在的困难和问题，保证新农合试点工作顺利实施。县合管办及其派出机构要增强服务意识、监管意识，提高服务效率，管好用好新农合基金，主动接受社会监督，严禁截留、挪用和侵占等现象的发生，保证基金全部、公正、有效地用到参合人员身上。各新农合定点医疗机构，要加强硬件建设，进一步完善计算机网络化管理。要加强对新农合工作开展情况进行评价和考核，对实施情况实行每半年一次初评，年终进行总评。通过考评，及时总结推广先进经验，解决存在的实际问题。

(三)完善制度，反馈信息。建立和完善新型农村合作医疗各个环节的工作制度。制定参合人员的转诊证明管理、报销审批程序以及对提供医疗服务单位的监督等管理办法。加强信息规范化管理，建立自上而下的信息通道，定期上报新农合有关信息，确保信息的及时性、准确性和有效性，以便及时发现问题、解决问题，为完善新型农村合作医疗制度提供依据。

(四)经办机构建设。健全完善新型农村合作医疗管理委员会办公室，加强辖区内新农合的监督管理，保障新农合工作的正常运行。

本方案自2012年1月1日起执行，以前下发的统筹补偿方案同时作废。 

本方案由社旗县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。

主题词：新农合   补偿方案   通知                            

抄  送：市卫生局、县委办、县人大办、县政协办                     

社旗县人民政府办公室             2011年11月8日印发 

 (共印发150份)